用(yòng)好(hǎo)健康大(dà)數據，走出醫(yī)改困境

發布時(shí)間：2021-07-06 11:16:34 浏覽次數：979 來(lái)源于：今日頭條

作(zuò)爲中國藥品市場、公立醫(yī)療服務的最大(dà)買單方，掌管着大(dà)約3萬億醫(yī)保資金(jīn)，國家醫(yī)保局憑借戰略購買者的強勢地位，将健康大(dà)數據的互聯互通推進到(dào)史無前例的高(gāo)度，這(zhè)是中國醫(yī)療信息化30多年來(lái)各界難以想象的事(shì)情。

中國有13億多參保人、99萬多家醫(yī)療機構、50萬多家藥店(diàn)、7600多家藥品生産企業、26000多家耗材生産企業。然而，長期以來(lái)，全國大(dà)約400個醫(yī)保統籌區(qū)都自(zì)建信息系統，健康大(dà)數據高(gāo)度分散。筆(bǐ)者認爲，數據互通共享，本質上(shàng)不是一個技術問題，而是一個權力和(hé)利益再分配問題。随着國家醫(yī)保局突破既得利益格局，健康大(dà)數據彙流顯得水(shuǐ)到(dào)渠成，也(yě)值得其他(tā)行業和(hé)部委的數據治理(lǐ)借鑒。

在有的地方，醫(yī)保局不願意将醫(yī)保管理(lǐ)數據彙流到(dào)國家醫(yī)保局。以省級醫(yī)保目錄增補爲例，地方自(zì)由裁量權帶來(lái)更多地方保護現(xiàn)象、尋租腐敗風(fēng)險。國務院《政府工(gōng)作(zuò)報(bào)告》提出今年内實現(xiàn)全國基本醫(yī)保用(yòng)藥範圍基本統一，決策權上(shàng)收也(yě)降低(dī)了(le)數據上(shàng)收的阻力。

在另一些(xiē)地方，衛生、醫(yī)保主管部門(mén)争奪平台、數據主導權，分幾頭要求基層單位、醫(yī)療機構上(shàng)報(bào)數據，數據标準也(yě)相互打架，基層陷入電子報(bào)表的汪洋大(dà)海。對(duì)此，國家醫(yī)保局秉持“不求所有，但(dàn)求所用(yòng)”的平台思維，不幹涉兄弟部門(mén)主管權，并推動數據采集從(cóng)手動錄入轉爲自(zì)動抓取，不讓基層成爲“表哥(gē)表姐(jiě)”而影響主業。

醫(yī)保局獲得的數據不止于醫(yī)保大(dà)數據，而是囊括醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥乃至健康管理(lǐ)的海量大(dà)數據。對(duì)全國參保群衆而言，在新老(lǎo)平台完成轉軌後，住院結算(suàn)響應時(shí)間約0.8秒，性能(néng)平均提升3-5倍。在新冠疫情期間，武漢等地在“封城(chéng)”期間，醫(yī)保局應急啓動網絡問診、送藥上(shàng)門(mén)、醫(yī)保直報(bào)免墊付的“醫(yī)藥保一體化”流程，緩解了(le)封控區(qū)居民足不出戶的常見病、慢性病複診用(yòng)藥問題，背後就有強大(dà)的信息化支撐，值得在全國疫情重點地區(qū)推廣。

對(duì)醫(yī)保定點機構而言，有的醫(yī)院擁有“三本帳”，即應付上(shàng)級檢查一本賬，單位員工(gōng)大(dà)會(huì)一本賬，管理(lǐ)層内部一本賬。有的醫(yī)藥企業是“兩面人”，爲拉高(gāo)估值而向資本市場大(dà)談高(gāo)利潤，爲維護高(gāo)定價而向醫(yī)保局大(dà)談高(gāo)成本，但(dàn)真實的研發、生産、流通成本卻是一本糊塗賬。随着監管對(duì)象的海量數據與醫(yī)保信息平台實現(xiàn)直聯，監管對(duì)象以數據黑箱、數據造假掩蓋欺詐騙保、醫(yī)療回扣、虛高(gāo)費用(yòng)等違法違規行爲，空(kōng)間将越來(lái)越小(xiǎo)。今後，發現(xiàn)違法違規線索的方式也(yě)可能(néng)從(cóng)内部人舉報(bào)、飛(fēi)行檢查轉爲大(dà)數據監測、數據工(gōng)程師核查。

在數據不可得、不準确、不及時(shí)的情況下(xià)，醫(yī)改各方猶如黑暗森林(lín)中的獵手，陷入毫無安全感的貓鼠遊戲。今後，随着健康大(dà)數據日益公開(kāi)透明(míng)、互通共享，一方面，強大(dà)主管部門(mén)擁有了(le)更多的監察權、議(yì)價權;另一方面，也(yě)讓中國的醫(yī)改有機會(huì)從(cóng)經驗決策有機會(huì)升級到(dào)循證決策、循數決策的全新階段，讓數據治理(lǐ)推進公共治理(lǐ)的優化。讓我們想象未來(lái)吧——

随着大(dà)數據洞察到(dào)醫(yī)院的真實成本結構、臨床診療規律，醫(yī)保局分給各家醫(yī)院的醫(yī)保額度就不是靠醫(yī)保官員、評審專家拍(pāi)腦(nǎo)袋，或是在曆史數值基礎上(shàng)定同一個增長率，而是實現(xiàn)“一院一策”甚至“一科(室)一策”，精準分配報(bào)銷額度。

随着大(dà)數據洞察到(dào)醫(yī)藥企業的真實成本結構，以及藥品上(shàng)市後在患者全生命周期産生的真實世界數據，在國家集中帶量采購和(hé)國家醫(yī)保藥品談判中，醫(yī)保局就不需要盲目追求全國/全球最低(dī)價，而是綜合評估藥品的質量療效、社會(huì)價值、創新價值、患者滿意度，實現(xiàn)基于價值的定價。

長期以來(lái)，醫(yī)保更傾向于爲住院醫(yī)療服務報(bào)銷，而醫(yī)院門(mén)診和(hé)藥店(diàn)得不到(dào)足額報(bào)銷，社區(qū)病床、家庭病床模式更是難以報(bào)銷，原因就在于支付結算(suàn)、智能(néng)監管系統無法延伸到(dào)更高(gāo)流動性的患者、醫(yī)院以外(wài)的其他(tā)場景。筆(bǐ)者在參觀國家智慧醫(yī)保實驗室後感受到(dào)，随着數據不可篡改的區(qū)塊鏈技術、綁定人體數據的智能(néng)可穿戴技術在醫(yī)保領域應用(yòng)，社區(qū)/居家護理(lǐ)服務、虛拟現(xiàn)實(VR)心理(lǐ)治療設備的醫(yī)保支付也(yě)将成爲可能(néng)。

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